颈内动脉是脑的主要供血血管之一。由于颈动脉狭窄导致的卒中约占所有缺血性卒中的8％～11％。颈动脉狭窄的病因主要是动脉粥样硬化，约占90％，其他病因还包括大动脉炎、纤维肌性发育不良、外伤、颈动脉迂曲、先天性动脉闭锁、肿瘤、夹层、动脉炎、放疗后纤维化等。受到血流动力学的影响，动脉粥样硬化性颈动脉狭窄主要好发于颈动脉分叉部位。颈动脉狭窄或闭塞可能导致缺血性脑卒中的原因主要有两方面，一是颈动脉粥样斑块脱落或斑块碎片脱落或诱发血栓形成堵塞脑血管，二是严重的狭窄或闭塞直接造成脑灌注严重不足导致脑组织缺血性坏死。我们在临床工作中总结出如下12个颈动脉斑块的常见问题进行解答。
疑问1: 什么是颈动脉斑块？
颈动脉斑块是颈动脉壁内不断发生脂肪聚集同时合并含钙物质的沉积，导致颈动脉局部增厚变硬，超过一定厚度（血管超声提示颈动脉内-中膜厚度>1.5mm）则称为斑块形成，是动脉粥样硬化的表现。斑块的性质分为易损斑块和稳定斑块，易损斑块是血栓事件的主要原因需要积极干预。颈动脉斑块形成的主要原因是颈动脉粥样硬化，好发于颈动脉分叉部位，可进一步导致血管狭窄和血流缓慢，如果斑块脱落或破裂便可以堵塞脑动脉，引发脑缺血事件，如脑梗死、短暂性脑缺血发作等疾病，有致残可能。
颈动脉斑块的原因，最权威的说法是高血压、糖尿病、高血脂等各种危险因素对颈动脉内皮的损伤和脂类物质在动脉内膜层的积聚，导致颈动脉壁的慢性反应，逐渐形成颈动脉斑块。
疑问2: 颈动脉斑块的危害？
颈动脉是给大脑供血的主要血管，两侧颈内动脉提供了80%-90%脑部血流，如果颈动脉斑块形成导致颈动脉重度狭窄，脑血流灌注不足，同时斑块及其碎片脱落会堵塞颅内动脉会导致脑缺血事件。颈动脉狭窄也可以是无症状的，很多患者在做常规体格检查时才被发现。也有部分颈动脉狭窄是症状性的，主要症状包括头晕、走路不稳、言语笨拙、口角歪斜、肢体麻木无力、视物重影、视野缺损或认知功能障碍等，严重时可出现意识不清或死亡。
疑问3:检查的目的和意义？
首先，很多患者因为急性脑血管病发病以后经过检查才发现已经存在比较严重的颈动脉狭窄，延误了最佳治疗时机。其次，在颈动脉狭窄的早期或轻度狭窄是没有症状的，很容易被忽视，最终导致脑梗死的发生，所以对于存在脑血管病危险因素的人群应该定期筛查，尽早发现和防治，对于预防脑梗死发生非常重要。
如果存在颈动脉斑块，还需要辨别是易损斑块还是稳定斑块。易损斑块具有血栓形成倾向或极有可能快速进展导致血栓形成的动脉粥样硬化斑块，需要通过积极治疗使其稳定，以预防脑缺血事件的发生。
疑问4:哪些人群要做颈动脉狭窄的筛查？
2021年一项研究表明颈动脉斑块在普通人群的发生率约为21.1%，在40岁以上人群发生率约40%-45%。颈动脉斑块随着年龄增大，其发生率会随之增高。脑血管病危险因素者更易发生，有高血压、糖尿病、高脂血症等基础病；有吸烟、酗酒、久坐等不良嗜好或习惯；男性45岁女性55岁以上、肥胖、有早发脑血管病家族史或脑血管病病史、缺乏运动等人群需要定期检查。
疑问5: 颈动脉狭窄程度分级？
颈动脉斑块是脑卒中发生的危险因素之一，但是对于斑块风险评估，需要评估斑块的稳定性和颈动脉狭窄程度。颈动脉狭窄可分为轻度狭窄（狭窄< 50%）、中度狭窄（50%-69%）、重度狭窄（70%-99%）和颈动脉闭塞（100%）。
疑问6: 如何通过检查判断有无斑块？
多普勒超声是目前首选的无创性颈动脉检查手段，也是重要的筛查手段和随诊评估手段。它不仅能显示颈动脉的狭窄程度，还可以进行斑块形态学检查，诊断颈动脉狭窄程度的准确性在95％以上。CT血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）两种无创血管成像技术，能清晰地显示颈动脉及其分支的三维形态和结构，并且能够重建颅内动脉影像，可以作为术前诊断和制定治疗方案的重要依据。数字减影血管造影（DSA）是诊断颈动脉狭窄的“金标准”，但由于其为有创操作，故常用于颈动脉狭窄支架术中评价病变的部位、范围、程度、侧支形成情况以及预后情况
颈部血管超声是最常用于筛查斑块的无创手段，超声测量出颈动脉内-中膜厚度（IMT），其作为判断颈动脉粥样硬化病变严重程度的指标；IMT < 1.0mm为正常，IMT 1.0-1.5mm为内-中膜增厚，IMT > 1.5mm为颈动脉斑块形成。研究表明，IMT每增加0.1毫米，脑卒中风险增加13-18%。
如果确定有颈动脉斑块形成，还需要明确斑块的性质，是易损斑块还是稳定斑块，对于易损斑块是容易脱落或继发血栓形成，使得患急性脑梗死的风险增加，需要积极的干预。
疑问7: 得了颈动脉斑块，如何治疗？
颈动脉斑块的治疗包括控制危险因素、药物治疗和手术治疗三个方面，需要根据斑块严重程度、斑块形成的危险因素、全身情况等综合考虑选择治疗方案。
1. 控制危险因素
危险因素控制包括控制高血压、糖尿病、管理血脂、戒烟等。除了危险因素的控制还需要改变生活方式，包括低脂饮食，适当运动，控制体重等。
2. 药物治疗
所有症状性颈动脉狭窄的患者和狭窄程度超过50％的无症状性颈动脉狭窄患者，均应开始最佳药物治疗。所以患者应积极控制高血压、高血糖、高血脂等，除发生急性缺血性脑卒中24小时内的患者不宜随意降低血压以外，其他患者均需要严格控制血压以降低卒中发生率。血糖的控制标准是糖化血红蛋白低于7％，血脂中低密度脂蛋白（LDL-C）降低50％或低于1.8mmol/l（急性脑梗死则需要降至1.4mmol/l）。
临床实践当中，对于所有症状性颈动脉疾病患者，推荐长期单独抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。对于颈动脉狭窄程度大于50％的无症状患者，出血风险低的情况下应考虑长期抗血小板治疗（首选阿司匹林）。患者在标准治疗的情况下，如果出现症状反复，要考虑是否存在抗血小板药物抵抗问题，需进行相应的检测，并考虑换用其他抗血小板药物。
长期应用他汀类药物可以降低患者脑卒中死亡率和发生率，改善患者的临床预后。因此，颈动脉狭窄患者应进行科学评估，严格筛选的患者应尽早启动他汀类药物治疗。对于超过70%狭窄的患者建议进一步行颈内动脉剥脱或介入支架治疗。
3. 手术治疗
对于狭窄率<50％的症状性患者，一般会认为其危害较小，常不需要对其进行手术干预。对于颈动脉狭窄大于70%，或症状性狭窄50%以上的患者建议手术治疗，可选择颈动脉内膜剥脱术（CEA）或颈动脉支架置入术（CAS）其中的一种治疗方式，用以改善大脑的血供;对于颈动脉闭塞的人群，在医生严格评估下可以尝试进行血管闭塞再通术。无论是选择CEA还是CAS在技术上都是成熟的，可根据具体情况选择治疗方式。
（1）颈动脉内膜剥脱术：该手术在全身麻醉下操作，需要在颈部做切口，将颈动脉切开并将斑块切除，解除狭窄恢复血流。（2）颈动脉支架成型术，属于介入治疗，在局部麻醉下，在狭窄的颈动脉里应用球囊扩张后再置入支架，解除狭窄恢复血流。
对于颈动脉狭窄的治疗，无论选择哪种手术方式，都应该基于对患者状况进行全面综合的评估，包括：患者全身状态、病变性质、狭窄程度、大脑侧支循环、脑血管造影情况以及围术期药物应用等，同时还应考虑手术器械、介入耗材准备情况，以及术者专业技术条件，从而选择最适宜的治疗方式，更大程度地改善患者临床预后。
疑问8: 有斑块，就需要吃降脂药物吗？
对于有颈动脉斑块，是否需要服用降脂药物，分为两种情况：
第一：有斑块却不需要服用降脂药物，但是需要改变不良的生活方式：
如果患者没有高血压、糖尿病、冠心病、吸烟等危险因素，并且斑块较小、管腔狭窄＜50%，可以暂时不吃他汀。如果患者仅有高血压病一个危险因素，血压控制良好，斑块较小或管腔狭窄＜50%，低密度脂蛋白（LDL））＜3.4mmol/L，可以暂时不吃他汀。
这类患者，尽管不用服用他汀类药物，但需要改变不良的生活习惯，如：加强运动、控制饮食、戒烟戒酒等。
第二：有斑块需要服用降脂药物，同时改变不良的生活方式：
1）没有高血压病、糖尿病、冠心病、吸烟等危险因素，斑块比较小，如果LDL＞4.9mmol/L,就需要吃他汀类药物。
2）没有高血压病、糖尿病、冠心病、吸烟等危险因素，如果斑块大且导致颈动脉狭窄＞50%，应立即服用他汀类药物。
3）没有糖尿病、冠心病、脑梗死等危险因素，但有高血压、吸烟等情况，LDL＞3.4mmol/L，需要服用他汀类药物。
4）同时有高血压、糖尿病、脑梗死、冠心病、吸烟等多重危险因素，尽管斑块较小，也需要立即服用他汀类药物。
降脂药物首选他汀类，不但能纠正血脂异常，还能稳定斑块甚至在一定程度上逆转斑块。另外，如果LDL-C水平超过了4.9mmol/L，单独使用他汀类药物很难使LDL-C水平达标，通常需要他汀类药物与胆固醇吸收抑制剂（依折麦布），或是PCSK9抑制剂（依洛尤单抗、阿利西尤单抗）进行联用，才能有效控制LDL-C。
疑问9:发现颈动脉斑块就要服用阿司匹林吗？
不吃阿司匹林的情况：如果有了斑块，但是造成的颈动脉狭窄没有达到50%，也没有冠心病、脑梗死和外周动脉闭塞症等疾病，就不建议吃阿司匹林。因为阿司匹林有发生不良反应的风险，没有发生过心脑血管疾病的人服用阿司匹林，所产生的获益与风险会相互抵消。
所以在防止疾病发生的一级预防中，不建议随意使用阿司匹林。阿司匹林一般可用于已经发生过脑梗死或动脉粥样硬化性疾病的患者，需要防止疾病复发的二级预防中。
疑问10:需要同时使用他汀与阿司匹林的情况
如果颈动脉斑块较大，已经造成颈动脉狭窄程度超过50%，就需要同时使用他汀类药物与阿司匹林。要注意的是，此时使用他汀类药物是为了稳定、逆转斑块，所以不论LDL-C水平如何，都需要使用他汀类药物。
如果颈动脉有斑块的同时，又有冠心病，或是曾经发生过心肌梗死、脑梗死、外周动脉闭塞等疾病，这种情况无论颈动脉斑块的大小与LDL-C水平，都需要同时使用他汀类药物与阿司匹林，才能最大限度预防发生缺血性脑血管病。
疑问11: 只关注颈动脉的斑块就可以了吗？
颈动脉斑块只是动脉粥样硬化在颈动脉的表现，除此，动脉粥样硬化可以累及颅内动脉、心脏的冠状动脉、肾脏动脉、下肢动脉等大中型动脉，因此现在更加强调“脑心同治”、“泛血管疾病”，在评估颈动脉斑块的同时，不要忽略了动脉粥样硬化累及其他脏器血管而影响其他脏器的功能。
疑问12:如何减缓斑块的进展
根据科学数据显示，颈动脉斑块通常在青春期后就开始逐渐形成，用几十年的时间逐渐进展，在中老年时期才会显露出来，不过“三高”会加速这一过程，所以不管有没有斑块，一定要戒烟限酒，控制体重，保持规律运动，积极防治高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素，就可以有效减缓斑块的进展。颈动脉斑块是否需要用药，以及如何用药，需要专业的医生进行危险性评估后个体化选择药物，不建议自行用药。
作者简介：
徐耀铭（内蒙古民族大学附属医院神经内科）
医学博士 主任医师 研究生导师
中组部西部之光访问学者
中国卒中学会转化医学会委员
中国卒中学会脑静脉病分会委员
中国老年医学会脑血管病分会委员
内蒙古医学会神经内科分会委员
内蒙古医师协会神经介入分会常务委员
内蒙古医学会神经内科分会青委会副主任委员
通辽市医学会神经内科分会常委
内蒙古创新先锋岗称号
通辽市五一劳动奖章
