关于建立通辽市脑卒中防治网络体系的建议

　　脑卒中，又称中风、脑血管意外，是一组由于脑部血管突然破裂或血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的急性脑血管疾病，包括出血性卒中和缺血性卒中。脑卒中是目前我国成年人致死、致残的首位病因，具有高发病率、高致残率、高死亡率和高复发率的特点【1】。近年来，国内许多地区已建立脑卒中防治网络，我国脑卒中防治基础性工作已初显成效。当前，通辽市脑卒中危险人群占比及发病率居高不下且呈上升趋势，与未建立完善的脑卒中防治网络体系（宣传教育、早期筛查、治疗以及后期康复等）关系显著。故积极响应国家卒中防治政策号召，借鉴先进地区经验，建立通辽市卒中防治网络体系十分必要。

　　一、通辽地区脑卒中现状

　　内蒙古民族大学附属医院（国家高级卒中中心，国家脑卒中筛查基地医院）针对通辽地区的脑卒中筛查数据显示：2015年调查人数共6056人，其中高危人群13.5%，中危人群11.1%，低危人群70.1%，TIA（短暂性脑缺血发作）人群0.7%，脑卒中人群4.6%；2017年随访干预共计4022例，高危人群27.3%，中危人群32.1%，低危人群29.6%，TIA人群44例1%，脑卒中人群9.9%；2018年共筛查3006例；高危人群35.6%，中危人群17.9%，低危人群32%，TIA人群1.7%，脑卒中人群12.8%。可见，通辽市脑卒中也具有高发病率、高致残率等特点。

　　表格1  通辽市脑卒中筛查数据

　　二、通辽地区脑卒中高发的原因

　　研究表明，我国94.3%的脑卒中与高血压、糖尿病、血脂异常、心脏疾病、吸烟、酒精摄入、不健康饮食、腹型肥胖、体力活动不足和心理因素10项可纠正的危险因素相关【2】。

　　一项内蒙古民族大学附属医院针对2015年通辽地区脑卒中高危因素筛查的结果显示，通辽地区脑卒中高危因素及其在高危人群占比主要为：吸烟（36.7%）、饮酒（26.8%）、缺乏体育锻炼（45.5%）、超重与肥胖（86.6%）、高血压（70.7%）、高同型半胱氨酸血症（0.7%）、糖尿病、血脂异常，其中高血压与吸烟是通辽地区最高危因素。具体如下：

　　1.高血压

　　调查显示，在高危人群中患有高血压的患者占70.7％，明显高于非高危人群。慢性高血压可直接引起广泛的脑小动脉硬化和脑底主要动脉的粥样硬化，加速颅外颈部动脉和冠状动脉的粥样硬化，严重损害维持脑血流稳定最重要的动脉舒缩功能(自动调节功能)和侧枝循环有效性，成为各种脑卒中的病理基础和根本原因。高血压高发病率可能与本地区人群高盐、高动物脂肪饮食习惯及遗传因素相关。高血压的低诊断率、低控制率成为严重制约脑卒中发病率的重要因素。

　　2.吸烟和饮酒

　　吸烟和饮酒可增加卒中风险的2倍，吸烟饮酒可通过影响血液系统，促进心律加快，刺激交感神经，导致血压升高。调查结果显示,高危人群有吸烟史人群占36.7％，且在高危人群中占比明显高于在非高危人群中的占比。分析吸烟率高可能与人群整体文化程度较低，对吸烟的危害性认识不够，且缺乏良好的控烟环境有关。

　　3.糖尿病及血脂异常

　　糖尿病是缺血性卒中发生的独立危险因素。血脂异常与脑卒中发生呈正相关；高危组人群中糖尿病、血脂异常比例明显高于非高危组，很可能与本地区人群生活质量和膳食结构以及体育活动量相关。

　　4.高同型半管氨酸血症

　　高同型半管氨酸血浓度与脑卒中病人神经功能的损伤程度呈正相关。本次调查显示高危人群中高同型半管氨酸血症的患者占0.7％。高同型半管氨酸的因素众多，但基因和膳食无疑是高同型半胱氨酸的重要决定因素。

　　5.超重或肥胖

　　肥胖易导致高血压、高血脂和糖尿病，从而增加了脑卒中的风险。调查结果显示，在高危人群中，超重肥胖的人占比明显高于非高危人群，并且在高危人群中男性肥胖超重患者略高于女性，考虑可能与运动缺乏相关。

　　6.体力活动不足

　　本次调查脑卒中危险因素中运动缺乏的暴露水平较高且高危人群中运动缺乏人群占比较非高危人群高， 此次的调查我们可以发现“运动缺乏或轻体力劳动”在人群中相关脑卒中危险因素中所占的比重较高。这与现代人们静坐的生活方式密不可分。

　　7.其他高危因素

　　7.1心脏疾病

　　一项房颤患病率研究表明，我国35周岁人群患病率为 0.77%【3】。一项流行病学调查的数据分析结果显示，房颤与脑卒中的发生明显相关，房颤患者脑卒中患病率为9.48%，显著高于非房颤患者的脑卒中患病率（2.26%）【4】；1993-2013年间我国城乡居民冠心病患病率呈现逐步上升的趋势（从2%到10.2%），并且城市显著高于农村，男性高于女性【1】。

　　7.2心理因素

　　研究结果显示，社会心理压力增加了30%的总体脑卒中风险，抑郁可增加35%总体脑卒中风险【5】；研究发现，与脑卒中后不伴有抑郁患者相比，卒中后抑郁患者的1年脑卒中复发风险增加49％【6】。

　　三、通辽市脑卒中防治网络体系建设

　　    1.区域脑卒中防治网络的概念及意义

　　区域脑卒中防治网络是国家卒中防治体系的重要一环，由卫健委组织区域内医院、基层医疗卫生机构和疾病控制中心、急救机构等单位共同开展卒中防治工作。由卫健委承担组织领导职责，明确各参与单位的功能定位和工作衔接及综合考核机制，探索开展人群脑卒中筛查预防、急诊急救、规范治疗、康复随访“四位一体”的全流程健康管理服务模式，加强综合防治，强化早期筛查和早期发现。

　　2018中国脑卒中大会指出，面对我国日益严峻的脑卒中高发态势，建设脑卒中防治网络体系具有十分重要的意义:一是有利于区域医联体优势互补,资源共享,节约成本,分级诊疗和方便患者；二是院内外救治联合,120与网点医院融合, 医院优势与120互助提高了救治效率；三是服务区域居民, 方便急危重症患者便捷快速就诊和社区健康监测、病前预防以及科普宣教；四是有助于规范医疗服务和诊治行为, 提高区域医疗服务水平, 宣传推广先进医疗技术；五是大数据助力健康中国, 通过汇总区域内居民健康数据和流行病学调查数据, 可以为政府制定脑血管病防控政策提供支持【7】。

　　2.通辽市脑卒中防治网络建设

　　我国卒中防治网络的建设已初见成效，我市也应当针对卒中筛查与预防、急诊急救、规范治疗、康复随访、健康教育等方面建设符合我市情况的卒中防治网络。具体建议如下：

　　2.1提高院前急救效率

　　时间就是“大脑”，如何缩短DNT时间(急性脑卒中患者进入医院到静脉溶栓开始给药时间）尤为重要，建议：

　　构建以内蒙古民族大学附属医院等高级脑卒中中心为骨干、联动脑卒中防治中心和基层医疗卫生机构为协作单位的区域性脑卒中防治网络体系，编制和发布卒中地图；各部门协调120等急救系统，建立无缝衔接的联合工作模式，实现脑卒中急性期正确转诊和快速救治；设置发病呼救专线电话或专用App，使患者发病后第一时间便可以得到援助；加大我市各医疗机构的宣传，加强患者对其的了解，防止其盲目投医，耽误病情；为院外急救人员提供快速量表培训, 帮助他们进行相关神经功能评估，以根据患者病情选择有相应治疗手段的医院。主要目标是缩短患者DNT时间在60分钟以内，越短越好。

　　2.2优化院内救治流程

　　脑卒中以急性缺血性脑卒中发病率最高，而急诊静脉溶栓是目前治疗无禁忌症患者首选治疗方案，院内治疗方面应主要围绕强化静脉溶栓等技术为主。建议：

　　强化卒中防治适宜技术，如急诊溶栓、机械取栓、颈动脉内膜剥脱术等，其中急诊溶栓的推广最为重要。对于技术落后或未开展相关技术的医疗机构，建议开展“脑卒中防治适宜技术专家巡讲”活动，通过专家巡讲推动适宜技术在基层医疗机构开展，提升基层医疗机构医护人员的卒中防治水平，对于已开展相关技术的医疗机构，建议相关进一步强化自身知识水平及技术手段；开设脑卒中急诊绿色通道，绿色通道的建设是提高卒中急性期救治效率的关键；建设脑卒中中心，脑卒中中心是整合神经内科、神经外科、神经介入、急诊、重症、康复、护理、医技等医疗资源，实现对脑卒中特别是针对急性期脑卒中进行高效、规范救治的相对独立的诊疗单元，是脑卒中救治的专业质量控制和组织管理模式；推进医院内部医疗资源协作，推动多学科联合，实现以“患者为中心”的整体化诊疗，不仅可发挥各学科的优势，弥补单学科诊疗的局限性，而且能够提升优势医疗资源的利用率，大幅度地提高临床诊疗质量。

　　2.3卒中筛查与预防

　　鼓励医院开设“脑卒中预防/筛查门诊”，定期开展医院外的脑卒中筛查，加大脑卒中危险人群和卒中患者的筛查力度；积极参与脑卒中高危人群筛查和干预项目，以城市街道和乡镇农村为单位，进行整群抽样，对于高危人群制订有针对性的综合干预方案，开展综合干预和随访。

　　2.4脑卒中防治健康教育

　　设立我市脑卒中健康教育专业机构及医院健康教育基地，提高人民群众脑卒中防治科普水平硬件保障；积极组织医务工作者、社会工作者以及志愿者深入社区、街道开展普遍性的健康教育，倡导健康的生活方式，指导群众进行卒中高危因素自查；多渠道开展健康宣教，如电视、广播、网站、微信、微博等途径提供优质健康教育服务，制定并免费发放科普教育系列宣传材料，组织拍摄脑卒中防治宣传片等方式，不断拓展公众获得卒中相关知识的渠道，提高信息传播的权威性和广泛性；开展多种形式的宣传义诊活动，如每年10月29日的“世界卒中日”活动、每年9月28日起开展“防治卒中宣传月”活动、“心脑健康健康中国行”活动等。

　　2.5康复及随访

　　早期康复：脑卒中后运动功能障碍的发生率为70%，早期康复治疗可以最大程度恢复患者功能，改善患者生活质量，促进患者生活独立，预防残疾和减轻脑卒中后遗症。可借鉴一些科学的卒中康复模式如循环小组训练、区域三级康复网络、远程医疗等，加大对患者及家属对于早期康复重要性的宣教；密切随访：鼓励各医院建立“卒中随访门诊”，加强对患者病情的了解并给予其治疗及预防的专业建议。

　　2.6参与中国卒中数据中心建设

　　中国卒中数据中心的核心任务是为国家脑卒中防治工程搭建标准化数据库，为项目管理、协同防控、卫生决策和科研创新等提供信息化平台支撑。我市应探索构建脑卒中高危人群干预适宜技术研究及推广多中心研究数据库、脑卒中高危人群现场筛查工作站、卒中中心建设管理平台等脑卒中专病防治信息工作平台，实现业务和管理功能的全流程信息化，为医院提升脑卒中防治服务水平提供帮助，为各级卫生行政管理部门的科学决策和质量监管提供数据支持。建议以2019年度为起点，进行通辽地区每年脑卒中发病人群数、发病率、高危人群数、静脉溶栓等卒中防治技术治疗数、随诊人数等数据的收集。

　　四、总结及展望

　　面对我市当前脑卒中的高发病率、高致残率、高复发率、高死亡率现状，建设通辽市卒中防治网络体系已刻不容缓。持续深入推进脑卒中防治工作，明确联动机制和工作职责，建立健全筛查预防、急诊急救、规范治疗、康复随访“四位一体”的全流程健康管理服务模式是实现《“健康中国 2030”规划纲要 》目标而做出通辽贡献的重要推手，是具体落实保障我市人民身体健康以及生活质量的必然选择，是达成健康中国、健康通辽目标的必经之路。

　　短期目标是到2022年，基本建成通辽地区脑卒中防治网络，静脉溶栓治疗数较2019年应翻一倍，各医院DNT基本控制在60分以内，百姓脑卒中相关基本知识普及率达70%以上，脑卒中发病率不再升高甚至呈下降趋势。